Thông tuyến bảo hiểm y tế tỉnh trong toàn quốc từ 1/1/2022

Từ năm 2022, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB?

XEM THÊM: Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản theo pháp luật mới nhất năm 2022

Chính sách thông tuyến tỉnh về khám chữa bệnh BHYT được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT ngày 14/11/2008 (và quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT ngày 13/6/2014) chính thức có hiệu lực từ ngày 01/01/2021. Điều này mở ra cơ hội cho người dân có thể lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh cho mình phù hợp với tình trạng bệnh và nhu cầu của bản thân từ tuyến cơ sở đến tuyến tỉnh. Khi chính sách này được thực thi, có rất nhiều thắc mắc của người dân xung quanh vấn đề thông tuyến tỉnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đã mời Thạc sỹ. BS. Ngô Gia Tùng – Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp tiếp nhận và giải đáp những thắc mắc cho người dân.

Thông tuyến tỉnh BHYT từ 01/01/2022: Những điều quan trọng cần biết

Câu hỏi 1: Thưa Bác sỹ, anh có thể cho biết chính sách thông tuyến tỉnh về khám chữa bệnh BHYT được quy định cụ thể trong Luật Bảo hiểm y tế như thế nào?

Trả lời: Theo Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi cả nước.

Và theo Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT và tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT: Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).

Câu hỏi 2: Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu tại các phường, xã, Trạm Y tế hay Trung tâm Y tế tuyến huyện thuộc địa bàn tỉnh Phú Thọ khi đi khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ sẽ được hưởng quyền lợi như thế nào?

Trả lời: Đối với người bệnh có BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, sẽ có 2 trường hợp:

Thứ nhất: Trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ thì đương nhiên khi khám bệnh và điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.

Thứ hai: Trường hợp thẻ BHYT đăng ký khám bệnh ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế nào trên địa bàn tỉnh Phú Thọ (không phải là Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ) thì theo quy định của chính sách thông tuyến, kể từ ngày 01/01/2021 người dân khi điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến, còn khi đi khám bệnh ngoại trú thì vẫn phải xin giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng như quy định trước đây.

Câu hỏi 3: Người bệnh có thẻ BHYT cư trú ở tỉnh khác (Ví dụ như Yên Bái, Tuyên Quang…) khi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ sẽ được BHYT chi trả như thế nào ạ?

Trả lời: Quy định thông tuyến tỉnh nội trú về khám chữa bệnh BHYT quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Vì vậy, đối với người bệnh có thẻ BHYT cư trú ở bất kỳ tỉnh thành nào khi điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đều được quyền lợi như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến.

Câu hỏi 4: Quy định thông tuyến có áp dụng cho riêng mã thẻ BHYT nào không? Tham gia BHYT theo hộ gia đình (mã thẻ GD) thì có được áp dụng thông tuyến không?

Trả lời: Quy định về thông tuyến tỉnh điều chỉnh cho mọi đối tượng tham gia BHYT, do đó tất cả các loại mã thẻ đều được đảm bảo quyền lợi theo đúng chính sách hiện hành.

Câu hỏi 5: Người bệnh đi khám bệnh trái tuyến (phải nộp tiền viện phí trực tiếp) mà có chỉ định phải vào nhập viện thì có được BHYT thanh toán không?

Trả lời: Khi đi khám bệnh mà người bệnh được bác sỹ chỉ định cần nhập viện điều trị thì được BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú bao gồm cả các chi phí khám bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT.

Câu hỏi 6: Trường hợp người bệnh nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021 và ra viện sau ngày 01/01/2021 thì sẽ phải thanh toán BHYT như thế nào?

Trả lời: Trong trường hợp người bệnh nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021 và ra viện sau ngày 01/01/2021 thì những chi phí phát sinh trước thời điểm ngày 01/01/2021 sẽ được tính theo trái tuyến còn những chi phí phát sinh từ ngày 01/01/2021 đến lúc ra viện được tính là đúng tuyến.

XEM THÊM: Mẫu hợp đồng thuê đất cho cá nhân, tổ chức hiện nay!

Câu hỏi 7: Theo quy định thông tuyến tỉnh: “BHYT sẽ chi trả 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước” có phải là mọi người dân đều được chi trả 100% chi phí điều trị ở tuyến tỉnh không?

Trả lời: Theo quy định của khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến từ ngày 01/01/2021.

Hiện nay, mức hưởng BHYT khi KCB đúng tuyến được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:

– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Theo đó, từ ngày 01/01/2021, nếu người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh thuộc trường hợp trái tuyến thì:

– Đối tượng hưởng 100% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú;

– Đối tượng hưởng 95% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 95% chi phí điều trị nội trú;

– Đối tượng hưởng 80% chi chí KCB đúng tuyến: Được thanh toán 80% chi phí điều trị nội trú.

Vì vậy, không phải ai cũng cũng được thanh toán 100% tiền điều trị nội trú khi đi KCB trái tuyến tỉnh, chỉ những người được hưởng 100% chi phí KCB đúng tuyến mới được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Các đối tượng khác hưởng theo mức đúng tuyến của mình.

Tuy nhiên người dân cần Lưu ý: Theo Công văn 4055/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội ban hành ngày 23/12/2020, người bệnh điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB để xem xét hưởng 100% chi phí KCB với người tham gia BHYT 05 năm liên tục.

**Người có thẻ BHYT khi đi KCB được hưởng BHYT trong mọi trường hợp?

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:

– Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

– KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Trình tự, thủ tục khi đi khám bảo hiểm y tế

Đối tượng khám bảo hiểm y tế cần lưu ý những điều sau để đảm bảo những quyền lợi chính đáng cho bản thân:

– Khi đi khám chữa bệnh cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và các giấy tờ tùy thân có liên quan.

– Dù thực hiện khám bảo hiểm y tế hay không cũng được khám theo quy trình. Chỉ khác chi phí khi thanh toán.

– Tại các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân có bất kỳ khó khăn hay thắc mắc nào có thể đến gặp trực tiếp nhân viên tại phòng này để được giải quyết nhanh chóng, hợp lý.

XEM THÊM: Hướng dẫn cách tính lương giáo viên đơn giản và nhanh nhất!

Những quy định về bảo hiểm y tế được ghi nhận ở đâu

Hiện nay các quy định về BHYT có thể được tìm thấy trong rất nhiều loại văn bản như: Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành,…

Như vậy: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.

Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

#Tra cứu thông tuyến bảo hiểm y tế
#Bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương
#Thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc
#Thông tuyến bảo hiểm y tế tuyến trung ương
#Bảo hiểm y tế đúng tuyến là như thế nào
#Thông tuyến bảo hiểm y tế ngoại trú
#Thông tuyến bảo hiểm y tế 2021
#Những khó khăn khi thông tuyến bảo hiểm y tế